お問い合わせ お問い合わせ窓口

お問い合わせメールフォーム

中頭病院 ご予約の変更・キャンセル

下記の項目に必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
  • ※ 印は必須項目です。
  • ※ ご連絡はお電話またはE-mailにて行います。受信拒否設定・迷惑フォルダへの自動振り分けが設定されていると当院からの返信が届かない場合があります。
  • ※ 診療時間外に頂いたお問合せは、翌診療日以降、内容を確認し担当者より回答いたします。
  • ※ この時点では、まだ予約の変更・キャンセルは確定ではありません。担当者からの連絡をお待ちください。
項目 記入欄
お名前※
ふりがな※
郵便番号
住所
電話番号※
Eメール※
変更・キャンセル
 変更
 キャンセル
診察券番号※
診療科※
現在の予約日 西暦  年  月  日
予約変更ご希望日 西暦  年  月  日
診療表をご確認のうえご入力ください 外来医師診療表を見る
お問い合わせ内容
画像認証※
画像に表示されている文字を入力してください。