保険外負担一覧

選定療養費

初診時選定療養費
初診の方で、紹介状を持参せずに受診された場合
初診時 7,700円
再診時選定療養費
状態が落ち着き、当院医師が他医療機関への紹介を申し出たあとも、
当院での診療を希望し受診される場合
受診の都度 3,850円
入院日数が180日を超える方
※3ヶ月以内の他院での入院歴も通算
※厚生労働大臣の定めた状態にある場合を除く
1日 2,785円
制限回数を超えて行うリハビリ
※ご自身の希望でリハビリが行われた場合
  • 心大血管リハ(I)1単位1回
  • 脳血管疾患等リハ(I)1単位1回
  • 廃用症候群リハ(I)1単位1回
  • 運動器リハ(I)1単位1回
  • 呼吸器リハ(I)1単位1回
  • 2,255円
  • 2,695円
  • 1,980円
  • 2,035円
  • 1,925円
制限回数を超えて行う腫瘍マーカー検査
※ご自身の希望でリハビリが行われた場合
  • αフェトプロテイン(AFP) 1回
  • 癌胎児性抗原精密検査測定(CEA) 1回
  • 1,078円
  • 1,089円
  • ※下記については徴収対象外
    救急車で来院し緊急な診療を必要とした方 / 国の公費負担医療制度の受給者 / 乳腺科・産科の受診者 など

文書料

出産育児一時金請求書 1通 1,100円
育児手当金請求書 1通 1,100円
普通診断書 (病院定型用紙) 1通 2,200円
死亡診断書 (法定用紙) 1通 2,200円
死亡診断書 (保険会社等提出用) 1通 4,400円
入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) 1通 4,400円
照会書 (保険会社等) 1通 6,600円
出産証明書 1通 2,200円
死産証明書 1通 2,200円
受診状況等証明書 1通 2,200円
治癒証明書 1通 1,100円
学校提出用各種診断書及び証明書 1通 550円~1,100円
身体障害者診断書及び意見書 1通 4,400円
身体障害者年金診断書 1通 3,300円
自賠責請求用診断書 1通 4,400円
自賠責請求用明細書 1通 4,400円
障害の状態に関する診断書 (労働者災害) 1通 4,400円
厚生年金診断書 1通 4,400円
国民年金診断書 1通 4,400円
特別児童扶養手当認定診断書 1通 6,600円
特定疾患用診断書及び意見書 1通 2,200円
更正医療意見書 (初回申請のみ) 1通 1,100円

任意予防接種料

風疹ワクチン予防接種 1回 7,530円
麻疹ワクチン予防接種 1回 7,560円
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 (MR) 1回 11,070円
おたふくかぜワクチン予防接種 1回 7,590円
水痘・帯状疱疹ワクチン予防接種 1回 9,430円
日本脳炎ワクチン予防接種 1回 8,020円
DT (二種混合ワクチン) 予防接種 1回 6,940円
DPT (三種混合) ワクチン 1回 5,870円
DPT-IPV (四種混合) ワクチン 1回 12,200円
DPT-IPV-Hib (五種混合) ワクチン 1回 20,530円
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス) 1回 8,980円
肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス) 1回 11,550円
B型肝炎ワクチン (0.5ml) 1回 6,780円〜6,870円
B型肝炎ワクチン (0.25ml) 1回 6,610円〜6,640円
A型肝炎ワクチン 1回 8,470円
破傷風ワクチン 1回 5,140円
BCGワクチン 1回 7,690円
ヒブワクチン 1回 8,630円
子宮頚がんワクチン 1回 16,820円〜25,180円
ロタウイルスワクチン 1回 13,970円
不活性ポリオワクチン 1回 10,490円
髄膜炎菌ワクチン 1回 24,190円
帯状疱疹ワクチン (0.5ml) 1回 22,110円
狂犬病ワクチン 1回 16,590円
RSウイルスワクチンワクチン 1回 25,550円

その他

領収書再発行料 (1ヵ月分毎) 1枚 1,100円
診察券再発行料 1枚 220円
薬剤容器代 1個 66~88円
病衣貸与代 1日 77円
寝衣 1セット 1,100円
タオルセット 1日 99円
エンゼルセット 1回 6,600円
おむつ代 (種類・サイズによる) 1日 44~737円
診療録開示手数料 1回 1,100円~3,300円
診療録謄写料 (白黒) 1枚 11円
診療録謄写料 (カラー) 1枚 55円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 1枚 770円
脳波記録謄写料 50折 1,320円
画像情報CD-R謄写料 1枚 1,100円
投薬紛失時の再処方せん料 770円
電話処方時の通話料・情報通信機器使用料 550円
医師面談料 (生命保険会社等) 11,000円

訪日外国人の方 (日本へ旅行などで訪れる外国人)

普通診断書 (病院定型用紙) 1通 3,300~5,500円
入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) 1通 6,600~11,000円
死亡診断書 (保険会社等提出用) 1通 6,600~11,000円
飛行機搭乗診断書 1通 3,300~5,500円
通訳費 (Ipad 使用時) 1日 550円
通訳費 (外来/職員による) 1日 1,100円
通訳費 (入院/職員による) 1入院 11,000円
国際調整費(診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等) 1入院 11,000円
搬送料 (医師同乗) 1入院 16,500円
搬送料 (医師以外・同乗) 1入院 5,500円
旅行者保険会社請求費 8,800円