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初期臨床研修 病院実習見学 お申し込み

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【ご注意】
・日程調整のため、日数には余裕を持ってご連絡ください。
・特に見学実習を希望する診療科などありましたら、できうる限り考慮し調整致します。
・県外の方は、飛行機の手配前に必ず申し込みを行って下さい。必ずしも希望の日程で実習ができるとはかぎりません。

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学年※
 6年次
 5年次
 4年次
 既卒

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お名前※
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生年月日※ 西暦  年  月  日
19xx年xx月xx日
配偶者 有り 無し
性別※ 男性 女性
出身地※
現住所※
連絡先
【電話番号(固定・携帯・PHS)】※
【FAX番号】
【メールアドレス】※
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▼出身大学


※学部、学科まで詳細に記載願います

見学実習希望日
<第一希望日>※
 日
<第二希望日>※
 日
<第三希望日>※
 日
ご希望される日程を選択してください。
見学実習希望期間※ 1日 2日間
ご希望される実習希望期間にチェックをいれてください。
ご質問※

研修をご希望の方は、必ず記入してください。

Q1.中頭病院(沖縄の病院)を選んだ理由

Q2.見学を希望する診療科(複数回答可)
 ※希望する診療科によっては、お受けできない場合もございます。ご了承下さい。

▼希望診療科

▼理由

Q3.Q2で選んだ診療科に対して、どのようなイメージを持っていますか?

Q4.研修医として中頭病院に赴任した場合、どういったことをやってみたいですか?
<例>他の診療科の研修時でも、救急に立ち会いたい

Q5.将来希望する診療科がありましたら、ご記入下さい。
※その理由もありましたらご記入下さい

Q6.後期研修(3年目以降)はどのように考えていますか?



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