お問い合わせ お問い合わせ窓口

お問い合わせメールフォーム

中頭病院 紹介に関するお問い合わせ

下記の項目に必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。

  • ※ 印は必須項目です。
  • ※ 原則ご連絡はお電話にて行います。電話番号の入力間違いにご注意ください。
  • ※ 診療時間外に頂いたお問合せは、翌診療日以降、内容を確認し担当者より回答いたします。
  • ※ この時点では、まだ予約は確定ではありません。担当者からの連絡をお待ちください。

項目 記入欄
お名前※
ふりがな※
電話番号※
Eメール
生年月日※ 西暦  年  月  日
診察券番号
紹介状の有無※
 あり
 なし
受診予定診療科
第1希望予約日 西暦  年  月  日
診療表をご確認のうえご入力ください 外来医師診療表を見る
第2希望予約日 西暦  年  月  日
お問い合わせ内容

当入力フォームでは、プライバシー保護のためSSL暗号化通信を採用(導入)しています。