選定療養費
初診時選定療養費
他の医療期間から紹介状を持参せずに受診された場合
|
初診時 |
7,700円 |
再診時選定療養費
状態が落ち着き、当院医師が他医療機関への紹介を申し出た後も、 当院での診療を希望し受診される場合
|
受診の都度 |
3,850円 |
-
※下記については徴収対象外
救急車で来院し緊急な診療を必要とした方 / 国の公費負担医療制度の受給者 / 乳腺科・産科の受診者 など
文書料
出産育児一時金請求書 |
1通 |
1,100円 |
育児手当金請求書 |
1通 |
1,100円 |
普通診断書 (病院定型用紙) |
1通 |
2,200円 |
死亡診断書 (法定用紙) |
1通 |
2,200円 |
死亡診断書 (保険会社等提出用) |
1通 |
4,400円 |
入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) |
1通 |
4,400円 |
照会書 (保険会社等) |
1通 |
6,600円 |
出産証明書 |
1通 |
2,200円 |
死産証明書 |
1通 |
2,200円 |
受診状況等証明書 |
1通 |
2,200円 |
治癒証明書 |
1通 |
1,100円 |
学校提出用各種診断書及び証明書 |
1通 |
550円~1,100円 |
身体障害者診断書及び意見書 |
1通 |
4,400円 |
身体障害者年金診断書 |
1通 |
3,300円 |
自賠責請求用診断書 |
1通 |
4,400円 |
自賠責請求用明細書 |
1通 |
4,400円 |
障害の状態に関する診断書 (労働者災害) |
1通 |
4,400円 |
厚生年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
国民年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
特別児童扶養手当認定診断書 |
1通 |
6,600円 |
特定疾患用診断書及び意見書 |
1通 |
2,200円 |
更正医療意見書 (初回申請のみ) |
1通 |
1,100円 |
任意予防接種料
風疹ワクチン予防接種 |
1回 |
7,530円 |
麻疹ワクチン予防接種 |
1回 |
7,560円 |
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 (MR) |
1回 |
11,070円 |
おたふくかぜワクチン予防接種 |
1回 |
7,590円 |
水痘・帯状疱疹ワクチン予防接種 |
1回 |
9,430円 |
日本脳炎ワクチン予防接種 |
1回 |
8,020円 |
DT (二種混合ワクチン) 予防接種 |
1回 |
6,940円 |
DPT (三種混合) ワクチン |
1回 |
5,870円 |
DPT-IPV (四種混合) ワクチン |
1回 |
12,200円 |
DPT-IPV-Hib (五種混合) ワクチン |
1回 |
20,530円 |
肺炎球菌ワクチン |
1回 |
8,980円 |
小児肺炎球菌ワクチン |
1回 |
12,500円 |
B型肝炎ワクチン (0.5ml) |
1回 |
6,780円〜6,870円 |
B型肝炎ワクチン (0.25ml) |
1回 |
6,610円〜6,640円 |
A型肝炎ワクチン |
1回 |
8,470円 |
破傷風ワクチン |
1回 |
5,140円 |
BCGワクチン |
1回 |
7,690円 |
ヒブワクチン |
1回 |
8,630円 |
子宮頚がんワクチン |
1回 |
16,820円〜25,180円 |
ロタウイルスワクチン |
1回 |
13,970円 |
不活性ポリオワクチン |
1回 |
10,490円 |
髄膜炎菌ワクチン |
1回 |
24,190円 |
帯状疱疹ワクチン (0.5ml) |
1回 |
22,110円 |
狂犬病ワクチン |
1回 |
16,590円 |
RSウイルスワクチンワクチン |
1回 |
25,550円 |
その他
領収書再発行料 (1ヵ月分毎) |
1枚 |
1,100円 |
診察券再発行料 |
1枚 |
220円 |
薬剤容器代 |
1個 |
66~88円 |
病衣貸与代 |
1日 |
77円 |
寝衣 |
1セット |
1,100円 |
タオルセット |
1日 |
99円 |
エンゼルセット |
1回 |
6,600円 |
おむつ代 (種類・サイズによる) |
1日 |
44~737円 |
診療録開示手数料 |
1回 |
1,100円~3,300円 |
診療録謄写料 (白黒) |
1枚 |
11円 |
診療録謄写料 (カラー) |
1枚 |
55円 |
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 |
1枚 |
770円 |
脳波記録謄写料 |
50折 |
1,320円 |
画像情報CD-R謄写料 |
1枚 |
1,100円 |
投薬紛失時の再処方せん料 |
|
770円 |
電話処方時の通話料・情報通信機器使用料 |
|
550円 |
医師面談料 (生命保険会社等) |
|
11,000円 |
訪日外国人の方 (日本へ旅行などで訪れる外国人)
普通診断書 (病院定型用紙) |
1通 |
3,300~5,500円 |
入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) |
1通 |
6,600~11,000円 |
死亡診断書 (保険会社等提出用) |
1通 |
6,600~11,000円 |
飛行機搭乗診断書 |
1通 |
3,300~5,500円 |
通訳費 (Ipad 使用時) |
1日 |
550円 |
通訳費 (外来/職員による) |
1日 |
1,100円 |
通訳費 (入院/職員による) |
1入院 |
11,000円 |
国際調整費(診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等) |
1入院 |
11,000円 |
搬送料 (医師同乗) |
1入院 |
16,500円 |
搬送料 (医師以外・同乗) |
1入院 |
5,500円 |
旅行者保険会社請求費 |
|
8,800円 |