当院について

院内感染対策指針

当院の院内感染対策指針

1. 院内感染対策のための指針

医療法人敬愛会中頭病院は、患者さまと病院職員に安全で快適な医療と環境を提供するために、感染予防と感染制御に取り組むための基本的考え方と方針を示す。

2. 院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者さまと感染症に罹患しやすい患者さまとが同時に存在していることを前提に、「スタンダードプリコーション＝標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。院内感染が発生した事例に対しては、速やかに情報収集と対応を行い、感染対策上の問題究明に努め、これを改善策の立案と実行を図る。個別および病院内外の感染症情報を広く共有し、院内感染の危険と発生に迅速に対応することを目指す。

更に、院内感染事例の発生頻度を、国内外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保することにより、医療の向上に寄与することを基本姿勢とする。以上の基本姿勢をもとにした院内感染対策活動の必要性と重要性を全部署および全職員に周知徹底し、共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3. 委員会・組織に関する基本的事項

当院の院内感染対策委員会の委員長は病院長が担い、副委員長は感染制御医師（ICD）が任命され、看護部長、感染管理認定看護師（CNIC）、事務部・薬剤科・検査科の代表者、およびその他感染対策委員会が必要と認める職種の代表者で構成する。

委員会は感染対策を実施する決定機関として、院内感染対策に関する問題点を把握し改善策を講ずる。

委員会は毎月１回開催する。また必要な場合、委員長は臨時委員会を開催することができる。同委員会が策定した感染対策を実施するための実働部隊として感染対策チーム（Infection　Control　Team；ICT）を立ち上げ活動している。ICTのメンバーはICD、CNIC、外科医、細菌室、薬剤科で構成され、週に1回の会議で、問題となる患者のこと、院内における各種微生物の検出状況（検体別、耐性菌など）、抗菌薬の長期使用状況（1週間、2週間）を把握する。その情報をもとに病棟ラウンド実施し、ラウンドシートで評価しフィードバックを行い、改善策の提言をする。さらに、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を発足し、抗菌薬の長期使用状況を把握する意外に、カルバペネム系、ニューキノロン系使用患者に対して直接の介入、適正使用の指導を行っている。

ASTメンバーはICTのメンバーが担うとする。

4. 従事者研修に関する基本方針

病院職員の感染対策に対する意識向上を図るため、感染対策に関する研修を年に2回以上開催する。必要に応じて、個別、部署単位でも行う。院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加を支援する。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合の事をいう。

なお病院に勤務する職員が院内で発生する場合も含まれる。
院内感染が発生した場合はICDとCNICに報告され、必要に応じて対応と改善を図る。届け出義務のある患者が発生した場合は、感染症法に準じて行政機関へ報告する。
細菌検査室は多剤耐性菌、抗酸菌、複数の患者から同一菌が検出された場合は、主治医、ICD、CNICに報告する。ICD、CNICはアウトブレイクを特定し、速やかに病原体に応じた対策を現場とともに実施する。
重大な院内感染発生の場合には病院長、看護部長に直ちに報告し、速やかに対策を講じる。
感染伝播リスクのある患者さまとその家族に対しては、主治医が感染対策上問題となる微生物が検出されたことと院内まん延防止に必要な感染対策を説明し、同意を得る。

6. 感染症発生状況の報告に関する基本方針

毎週1回微生物の検出状況を把握し、必要時職員に紙面情報で周知し、院内感染の発生およびまん延の防止をはかるために情報の共有をする。院内感染対策委員会やICTでまとめたものはBSC診療会議、ホームページなどで報告し、職員へ周知をおこなう。定期的に「Infection　control　ニュース」を発行し、職員へ情報を提供する。

7. 指針の閲覧に関する基本方針

本指針は院内LANを通じて全職員、一般にも閲覧できることとする。

8. その他院内感染対策の推進に必要な基本方針

感染対策マニュアルは院内LANで配信しているため、職員はそれに基づいた感染対策を実施する。マニュアルは院内ホームページの委員会又は看護部の感染対策委員会から閲覧することができるとする。

マニュアルは定期的に見直し、変更があれば通達する。
職員に針刺し・粘膜汚染などの曝露があった場合には、「針刺し切創・粘膜汚染マニュアル、フローチャート」等を参照して対策を実施する。また、感染対策上必要なワクチン接種は本部会議にて決定し、実施する。

制定：2008.04.01

改訂：2019.04.23