当院について
更新：2023.04.01
| 初診時選定療養費 他の医療期間から紹介状を持参せずに受診された場合 |
初診時 | 7,700円 |
|---|---|---|
| 再診時選定療養費 状態が落ち着き、当院医師が他医療機関への紹介を申し出た後も、当院での診療を希望し受診される場合 |
受診の都度 | 3,850円 |
| 出産育児一時金請求書 | 1通 | 1,100円 |
|---|---|---|
| 育児手当金請求書 | 1通 | 1,100円 |
| 普通診断書（病院定型用紙） | 1通 | 2,200円 |
| 死亡診断書（法定用紙） | 1通 | 2,200円 |
| 死亡診断書（保険会社等提出用） | 1通 | 4,400円 |
| 入院・通院・治療診断書及び証明書（保険会社等） | 1通 | 4,400円 |
| 照会書（保険会社等） | 1通 | 6,600円 |
| 出産証明書 | 1通 | 2,200円 |
| 死産証明書 | 1通 | 2,200円 |
| 受診状況等証明書 | 1通 | 2,200円 |
| 治癒証明書 | 1通 | 1,100円 |
| 学校提出用各種診断書及び証明書 | 1通 | 550円~1,100円 |
| 身体障害者診断書及び意見書 | 1通 | 4,400円 |
| 身体障害者年金診断書 | 1通 | 3,300円 |
| 自賠責請求用診断書 | 1通 | 4,400円 |
| 自賠責請求用明細書 | 1通 | 4,400円 |
| 障害の状態に関する診断書（労働者災害） | 1通 | 4,400円 |
| 厚生年金診断書 | 1通 | 4,400円 |
| 国民年金診断書 | 1通 | 4,400円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 1通 | 6,600円 |
| 特定疾患用診断書及び意見書 | 1通 | 2,200円 |
| 更正医療意見書（初回申請のみ） | 1通 | 1,100円 |
| 風疹ワクチン予防接種 | 1回 | 7,530円 |
|---|---|---|
| 麻疹ワクチン予防接種 | 1回 | 7,560 円 |
| 麻疹・風疹混合ワクチン予防接種（MR） | 1回 | 10,890円 |
| おたふくかぜワクチン予防接種 | 1回 | 7,590 円 |
| 水痘・帯状疱疹ワクチン予防接種 | 1回 | 9,130円 |
| 日本脳炎ワクチン予防接種 | 1回 | 7,370 円 |
| DT（二種混合ワクチン）予防接種 | 1回 | 6,410円 |
| DPT（三種混合）ワクチン | 1回 | 5,870円 |
| DPT-IPV（四種混合）ワクチン | 1回 | 12,200円 |
| 肺炎球菌ワクチン | 1回 | 8,980円 |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 1回 | 11,660円 |
| B型肝炎ワクチン（0.5ｍｌ） | 1回 | 6,780円~6,870円 |
| B型肝炎ワクチン（0.25ｍｌ） | 1回 | 6,610円~6,640円 |
| A型肝炎ワクチン | 1回 | 8,470円 |
| 破傷風ワクチン | 1回 | 5,140円 |
| BCGワクチン | 1回 | 9,790円 |
| ヒブワクチン | 1回 | 8,630円 |
| 子宮頚がんワクチン | 1回 | 16,820円~25,180円 |
| ロタウイルスワクチン | 1回 | 13,970円 |
| 不活性ポリオワクチン | 1回 | 10,340円 |
| 髄膜炎菌ワクチン | 1回 | 23,890円 |
| 帯状疱疹ワクチン（0.5ｍｌ） | 1回 | 22,110円 |
| 領収書再発行料（1ヵ月分毎） | 1枚 | 1,100円 |
|---|---|---|
| 診察券再発行料 | 1枚 | 220円 |
| 薬剤容器代 | 1個 | 66~88円 |
| 病衣貸与代 | 1日 | 77円 |
| タオルセット | 1日 | 99円 |
| エンゼルセット | 1回 | 6,600円 |
| おむつ代（種類・サイズによる） | 1日 | 44~737円 |
| 診療録開示手数料 | 1回 | 1,100円~3,300円 |
| 診療録謄写料（白黒） | 1枚 | 11円 |
| 診療録謄写料（カラー） | 1枚 | 55円 |
| 診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 | 1枚 | 770円 |
| 脳波記録謄写料 | 50折 | 1,320円 |
| 画像情報CD-R謄写料 | 1枚 | 1,100円 |
| 投薬紛失時の再処方せん料 | 770円 | |
| 電話処方時の通話料・情報通信機器使用料 | 330円 | |
| 医師面談料（生命保険会社等） | 11,000円 |
| 普通診断書（病院定型用紙） | 1通 | 3,300~5,500円 |
|---|---|---|
| 入院・通院・治療診断書及び証明書（保険会社等） | 1通 | 6,600~11,000円 |
| 死亡診断書（保険会社等提出用） | 1通 | 6,600~11,000円 |
| 飛行機搭乗診断書 | 1通 | 3,300~5,500円 |
| 通訳費（Ipad 使用時） | 1日 | 550円 |
| 通訳費（外来／職員による） | 1日 | 1,100円 |
| 通訳費（入院／職員による） | 1入院 | 11,000円 |
| 国際調整費(診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等) | 1入院 | 11,000円 |
| 搬送料（医師同乗） | 1入院 | 16,500円 |
| 搬送料（医師以外・同乗） | 1入院 | 5,500円 |
| 旅行者保険会社請求費 | 8,800円 |
