当院について

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保険外負担一覧

当院では、下記の項目について、患者様に負担をお願いしております。
※2019年10月1日、消費税引き上げ後の税込み価格です。

文書料

出産育児一時金請求書 1通 1,100円
育児手当金請求書 1通 1,100円
普通診断書(病院定型用紙) 1通 2,200円
死亡診断書(法定用紙) 1通 2,200円
死亡診断書(保険会社等提出用) 1通 3,300円
入院・通院・治療診断書及び証明書(保険会社等) 1通 3,300円
出産証明書 1通 2,200円
死産証明書 1通 2,200円
受診状況等証明書 1通 1,100円
治癒証明書 1通 1,100円
学校提出用各種診断書及び証明書 1通 550円~1,100円
身体障害者診断書及び意見書 1通 3,300円
身体障害者年金診断書 1通 3,300円
自賠責請求用診断書 1通 3,300円
自賠責請求用明細書 1通 3,300円
障害の状態に関する診断書(労働者災害) 1通 4,400円
厚生年金診断書 1通 3,300円
国民年金診断書 1通 3,300円
特別児童扶養手当認定診断書 1通 3,300円
特定疾患用診断書及び意見書 1通 2,200円
更正医療意見書(初回申請のみ) 1通 1,100円

任意予防接種料

風疹ワクチン予防接種 1回 6,400円
麻疹ワクチン予防接種 1回 6,240 円
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 1回 9,480円
おたふくかぜワクチン予防接種 1回 6,240 円
水痘・帯状疱疹ワクチン予防接種 1回 8,050円
日本脳炎ワクチン予防接種 1回 6,180 円
DT(二種混合ワクチン)予防接種 1回 4,640円
DPT(三種混合)ワクチン 1回 4,980円
DPT-IPV(四種混合)ワクチン 1回 12,200円
肺炎球菌ワクチン 1回 8,030円
小児肺炎球菌ワクチン 1回 10,480円
B型肝炎ワクチン(0.5ml) 1回 5,600~5,840 円
B型肝炎ワクチン(0.25ml) 1回 5,680円
A型肝炎ワクチン 1回 8,490円
破傷風ワクチン 1回 4,060円
BCGワクチン 1回 6,620円
ヒブワクチン 1回 7,880円
子宮頚がんワクチン 1回 16,530円
ロタウイルスワクチン 1回 14,320円
ポリオワクチン 1回 10,860円
髄膜炎菌ワクチン 1回 22,700円

その他

領収書再発行料(1ヵ月分毎) 1枚 1,100円
診察券再発行料 1枚 220円
薬剤容器代 1個 66~88円
病衣貸与代 1日 77円
タオルセット 1日 99円
エンゼルセット 1回 5,500円
おむつ代(種類・サイズによる) 1日 44~737円
診療録開示手数料 1回 1,100円~3,300円
診療録謄写料(白黒) 1枚 11円
診療録謄写料(カラー) 1枚 55円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 1枚 770円
脳波記録謄写料 50折 1,320円
画像情報CD-R謄写料 1枚 1,100円
投薬紛失時の再処方 770円

訪日外国人の方(日本へ旅行などで訪れる外国人)

普通診断書(病院定型用紙) 1通 3,300~5,500円
入院・通院・治療診断書及び証明書(保険会社等) 1通 6,600~11,000円
死亡診断書(保険会社等提出用) 1通 6,600~11,000円
飛行機搭乗診断書 1通 3,300~5,500円
通訳費(Ipad 使用時) 1日 550円
通訳費(外来/職員による) 1日 1,100円
通訳費(入院/職員による) 1入院 11,000円
国際調整費(診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等) 1入院 11,000円
搬送料(医師同乗) 1入院 16,500円
搬送料(医師以外・同乗) 1入院 5,500円
旅行者保険会社請求費 8,800円