当院について

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保険外負担一覧

当院では、下記の項目について、患者様に負担をお願いしております。
※2015年4月1日、消費税引き上げ後の税込み価格です。

文書料

出産育児一時金請求書 1通 1,080円
育児手当金請求書 1通 1,080円
普通診断書(病院定型用紙) 1通 2,160円
死亡診断書(法定用紙) 1通 2,160円
死亡診断書(保険会社等提出用) 1通 3,240円
入院・通院・治療診断書及び証明書(保険会社等) 1通 3,240円
出産証明書 1通 2,160円
死産証明書 1通 2,160円
受診状況等証明書 1通 1,080円
簡易健康診断書 1通 1,080円
治癒証明書 1通 1,080円
学校提出用各種診断書及び証明書 1通 1,080円
身体障害者診断書及び意見書 1通 3,240円
身体障害者年金診断書 1通 3,240円
自賠責請求用診断書 1通 3,240円
自賠責請求用明細書 1通 3,240円
障害の状態に関する診断書(労働者災害) 1通 4,320円
厚生年金診断書 1通 3,240円
国民年金診断書 1通 3,240円
特別児童扶養手当認定診断書 1通 3,240円
特定疾患用診断書及び意見書 1通 2,160円
更正医療意見書(初回申請のみ) 1通 1,080円

任意予防接種料

風疹ワクチン予防接種 1回 6,000円
麻疹ワクチン予防接種 1回 5,800円
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 1回 9,000円
おたふく風邪ワクチン予防接種 1回 5,800円
水痘ワクチン予防接種 1回 7,600円
日本脳炎ワクチン(新)予防接種 1回 5,700円
DT(二種混合ワクチン)予防接種 1回 4,800円
DPT-IPV(四種混合)ワクチン 1回 11,100円
肺炎球菌ワクチン 1回 7,100円
小児肺炎球菌ワクチン 1回 10,300円
B型肝炎ワクチン(0.5ml) 1回 5,100円
B型肝炎ワクチン(0.25ml) 1回 4,800円
A型肝炎ワクチン 1回 8,000円
破傷風ワクチン 1回 3,500円
BCGワクチン 1回 6,200円
ヒブワクチン 1回 7,400円
子宮頚がんワクチン 1回 15,900円
ロタウイルスワクチン 1回 9,100円
ポリオワクチン 1回 10,900円

その他

領収書再発行料(1ヵ月分毎) 1枚 1,080円
診察券再発行料 1枚 216円
薬剤容器代 1個 65?86円
病衣貸与代 1日 76円
冷蔵庫使用料 1日 100円
おむつ代(種類・サイズによる) 1枚 118~724円
診療録開示手数料 1回 3,240円
診療録謄写料(白黒) 1枚 11円
診療録謄写料(カラー) 1枚 54円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 1枚 756円
脳波記録謄写料 50折 1,296円
画像情報CD-R謄写料 1枚 1,080円
投薬紛失時の再処方   実費