当院について

保険外負担一覧印刷する

当院では、下記の項目について、患者様に負担をお願いしております。

文書料

出産育児一時金請求書 1通 1,050円
育児手当金請求書 1通 1,050円
普通診断書（病院定型用紙） 1通 2,100円
死亡診断書（法定用紙） 1通 2,100円
死亡診断書（保険会社等提出用） 1通 3,150円
入院・通院・治療診断書及び証明書（保険会社等） 1通 3,150円
出産証明書 1通 2,100円
死産証明書 1通 2,100円
受診状況等証明書 1通 1,050円
簡易健康診断書及び治癒証明書 1通 1,050円
学校提出用各種診断書及び証明書 1通 1,050円
身体障害者診断書・意見書 1通 3,150円
身体障害者年金診断書 1通 3,150円
自賠責請求用診断書 1通 3,150円
自賠責請求用明細書 1通 3,150円
障害の状態に関する診断書（労働者災害） 1通 4,200円
厚生年金診断書 1通 3,150円
国民年金診断書 1通 3,150円
恩給診断書 1通 3,150円
特別児童扶養手当認定診断書 1通 2,100円
特定疾患用診断書及び意見書 1通 4,360円

ページの先頭に戻る

予防接種料

風疹ワクチン予防接種 1回 4,360円
麻疹ワクチン予防接種 1回 4,360円
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 1回 7,720円
おたふく風邪ワクチン予防接種 1回 4,390円
水痘ワクチン予防接種 1回 6,140円
日本脳炎ワクチン予防接種 1回 2,900円
インフルエンザワクチン予防接種（予約） 1回 3,000円
インフルエンザワクチン予防接種（予約外） 1回 3,500円
DTP（三種混合ワクチン）予防接種 1回 3,000円
DT（二種混合ワクチン）予防接種 1回 3,230円

ページの先頭に戻る

その他

領収書再発行料（1ヵ月分毎） 1枚 1,050円
診察券再発行料 1枚 210円
薬剤容器代 1個 63円
病衣貸与代 1日 74円
おむつ代（種類・サイズによる） 1枚 132円～183円
診療録開示手数料 1回 3,150円
診療録謄写料 1枚 52円
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 1枚 735円
脳波記録謄写料 50折 1,240円
画像情報CD-R謄写料 1枚 1,050円

ページの先頭に戻る