院内感染対策指針

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安全で快適な医療と環境の提供のために

1.院内感染対策のための指針
　社会医療法人敬愛会は、患者さまと病院職員に安全で快適な医療と環境を提供するために、感染予防と感染制御に取り組むための基本的な考え方と方針を示します。
2.院内感染対策に関する基本的な考え方
　当法人の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者さまと感染症に罹患しやすい患者さまとが同時に存在していることを前提に、「スタンダードプリコーション＝標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践します。あわせて感染経路別予防策を実施します。
　院内感染が発生した事例に対しては、速やかに情報収集と対応を行い、感染対策上の問題究明に努め、これを改善策の立案と実行を図ります。
　更に、院内感染事例の発生頻度を、国内外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保することにより、医療の向上に寄与することを基本姿勢とします。
　以上の基本姿勢をもとにした院内感染対策活動の必要性と重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行います。
3.委員会・組織に関する基本事項
　当院の院内感染対策委員会の委員長は病院長が担い、副委員長は感染制御医師(ICD)が任命され、看護部長、感染管理看護婦(ICN)、事務部・薬剤科・検査科の代表者、およびその他の感染対策委員会が必要と認める職種の代表者で構成します。なお、委員会は感染対策を実施する決定機関として、昭和61年4月1日に立ち上げ、院内感染対策に関する問題点を把握し改善策を講じてきました。
　委員会は毎月1回開催します。また必要に応じて、委員長は臨時委員会を開催します。
　同委員会が策定した感染対策を実施するための実働部隊として感染対策チーム（Infection Control Team;ICT）を平成18年6月に立ち上げ活動しています。ICTメンバーはICD、ICN、手術室師長、外科医、細菌室、薬剤科、事務部、DA（ドクターズアシスタント）で構成され、週に1回のミーテイングで問題となる患者のこと、院内における各種微生物の検出状況（検体別、耐性菌など）、抗菌薬の長期使用状況（2週間以上）を把握します。その情報をもとに、翌日病棟ラウンドを実施し、ラウンドシートを用いて評価を行い、そして改善策の提言を報告します。
4.従事者研修に関する基本方針
　病院職員の感染対策に対する意識向上を図るため、感染対策に関する研修を年に2回以上開催します。また、必要に応じて、個別・部署で行います。院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加を支援します。
5.院内感染発生時の対応に関する基本方針
　院内感染とは、病院内で治療を受けている患者さまが原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合の事をいう。なお病院に勤務する職員が院内で発生する場合も含まれます。
　院内感染が発生した場合は、ICDとICNに報告され、必要に応じて対応と改善を図ります。届けで義務のある患者さまが発生した場合は、感染症法に準じて行政機関へ報告します。
　細菌検査室は、多剤耐性菌・抗酸菌・複数の患者さまから同一菌が検出された場合、主治医、ICD、ICNに報告します。ICD、ICNはアウトブレイクを特定し、速やかに病原体に応じた対策を実施します。
　重大な院内感染発生の場合、病院長・看護部長へ直ちに報告し、速やかに対策を講じます。
　感染伝播リスクのある患者さまとそのご家族に対して、主治医が感染対策上問題となる微生物が検出されたことと院内蔓延防止に必要な感染対策を説明し、同意を得ます。
6.感染症発生状況の報告に関する基本方針
　毎週1回微生物の発生状況を把握し、必要時職員に紙媒体を用いた情報で周知し、院内感染の発生および蔓延の防止を図るために情報を共有します。院内感染対策委員会やICTでまとめた資料は、各会議にて報告し職員への周知を行います。定期的に院内誌「Infection Control ニュース」を発行し、職員へ情報を提供します。
7.本指針の閲覧に関する基本方針
　本指針は、院内外の情報発信環境を通し、全職員および一般の方が閲覧できるようにします。
8.その他院内感染対策の推進に必要な基本方針
　感染対策マニュアルは、院内情報発信環境を通し配信しています。全職員は、そのマニュアルに基づいた感染対策を実施します。マニュアルは各部署へ紙媒体でも配布し、また定期的な見直しを実施します。
　職員に感染曝露があった場合、別に策定している「針刺し切創・粘膜汚染マニュアル、フローチャート」等を参照し対策を実施します。また、職員に対する感染対策上必要とされるワクチン接種は、本部会議にて決定し、実施します。

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