医療安全管理指針

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患者さまの安全確保、安心かつ安全な医療が提供できるように

1.医療安全管理に関する基本的な考え方
　医療の現場では、医療従事者の不注意が単独あるいは重複したことによって、医療上、望ましくない事態を引き起こし、患者の安全を損なう結果となりかねません。患者さまの安全を確保するためには、医療行為に関わる我々医療従事者の個々の努力が重要であることは言うまでもありませんが、高度の細分化、複雑化する環境の中では、医療従事者個々の努力に依存した事故防止のみでは、対応にも限界があります。 生じた『 誤り 』に対して、当事者の責任を問うのではなく、施設全体の問題として組織的に原因を究明し、再発防止対策を講じ、チームとして患者の安全を確保し、安全な医療を提供できるように取り組んでいかなければならないと考えます。当法人では、患者の安全を確保しつつ、安心かつ安全な医療が提供できるよう、法人全体がチームとしてあらゆる情報を共有し、医療事故を予防できるような環境をつくると共に、医療従事者個々の安全に対する意識改革を図り、組織として医療事故防止体制を構築していくことを、安全管理の基本指針とします。
2.医療安全管理のための委員会および組織に関する基本的事項

【 組織および体制 】
当法人における医療安全対策と患者の安全の確保を推進するために、本指針に基づき当法人に以下の役職および組織等を設置します。
【 医療安全推進委員会の設置 】
当法人の安全管理に関する最高決議機関として「医療安全推進委員会」を設置し、医療事故や再発防止について検討し、組織としての対応を示します。
【 緊急安全委員会の設置 】
発生した医療事故に適切に対応するため、「緊急安全委員会」を設置し、速やかに事故の原因究明および事故防止対策といった具体的措置を検討します。
【 医療安全推進室の設置 】
安全管理に対する基本理念に則り、組織横断的に院内の安全管理を担うため、鑑査部門として「医療安全推進室」を設置し、安全かつ適切な医療が提供できるシステムの確立を図ります。
【 医療安全統括責任者の配置 】
安全活動の推進および安全管理体制を確保するため、医療安全管理統括責任者とし、医療安全推進室部室長（専任リスクマネージャー）を配置します。
【 現場リスクマネージャーの設置 】
患者・ご家族が安心して最善の医療が受けられる環境を提供するため、各部署の所属長を「現場リスクマネージャー」として設置します。
【 医薬品安全管理責任者の設置 】
医薬品に関わる安全管理のための体制を確保するため、「医薬品安全管理責任者」を設置します。
【 医療機器安全管理責任者の設置 】
医療機器の保守点検や安全使用に関する体制を確保するため、「医療機器安全管理責任者」を設置します。

3.医療安全管理のための職員研修に関する基本方針

【 医療安全管理のための職員研修 】
当法人全体の医療安全を向上させるため、医療に係わる安全管理のための基本的考え方及び事故防止の具体的な手法等について、全職員に対し、研修を計画します。
【 研修への参加 】
　職員は、研修が実施される際には、できるだけ受講するよう努めなくていきます。

4.医療事故発生時の対応に関する基本方針

【 救命措置の優先 】
予期せぬ重大な医療事故が発生した場合は、まず患者さまの生命を最優先に考え、関連部門スタッフ連携のもと、最善の処置にあたります。
【 事実経過の記録 】
職員は、事故状況の経過を整理、確認し、事実のみを客観的かつ正確に記録します。
【 関連物品の保管 】
事故に関連した器材、器具等は、原因確定の物品として保管します。
【 患者さま・ご家族への対応（説明） 】
事実経過に基づき、原則として主治医から、患者さま・ご家族へ速やかに報告（説明）します。
なお、報告（説明）の際には、ご家族の心情に対しても、適切な配慮を行います。
事故の状況や説明内容は勿論、その時の家族の反応等も詳細に記録します。
【 医療事故の報告 】
　定められた報告ルートに則って、病院長へ報告します。
【 緊急会議の開催 】
　医療事故が発生した場合は、事故原因の究明および対応策を検討するため、医療安全推進室にて招集をかけ、緊急安全委員会を開催します。
【 当事者への配慮 】
　医療事故に関わった当事者は、通常の精神状態を保つことが困難であることも考えられるため、所属長または医療安全推進室、臨床心理士にて、当事者の心理的支援を行うとともに、個人情報保護の面においても十分配慮していきます。
【 警察への届け出 】
　死因が不明、明かな医療過誤によって死亡または重い障害が発生した場合には、警察への届け出を行います。
【 重大事故の公表 】
　公表の基準に則り、公表する事例かどうかを病院長、事務部長、理事長にて検討していきます。

5.事故報告等の医療安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針

【 職員の責務 】
職員は、業務の遂行に当たり、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医薬品、医療機器の取り扱いなど、安全な医療を行うよう細心の注意を払うとともに、事故を未然に防ぐための知識・技術を習得していきます。
【 報告の義務 】
　医療を行う過程で発生した想定し得なかった事象や好ましくない事象の発見者または当事者は、定められた報告ルートに則り、報告していきます。
　報告の意義は、個人の責任追及にあたるのではなく、事故およびヒヤリハット体験よりリスクを発見し、認識することで、組織、システム上の欠陥を見つけ出し、改善、再発防止に努めます。
【 報告の基準 】
　患者の安全に影響を与える、または与えるかもしれない出来事は、全てファーストレポートにて医療安全推進室へ報告します。
【 報告の方法 】
　報告は、法人内のシステムを用いて登録申請を行います。
【 報告者の保護 】
　報告を行った職員に対し、これを理由として、職務上において不利益な取り扱いを行いません。
【 用語の定義 】
（１）事故報告（アクシデント）
（２）出来事報告（インシデント）
（３）不祥事発生報告（盗難・火災等）
（４）クレーム報告（患者さま・ご家族からの苦情等）
【 改善方策 】
医療安全推進委員会にて、法人内から報告された事例ならびに医療安全に関するあらゆる情報をもとに、医療の安全に関する再発防止策や改善策を立案、実施ならびに職員への周知を図るとともに、改善策が有効に機能しているかを調査し、必要に応じて見直しの再検討を図ります。

6.情報の共有（閲覧）に関する基本方針

【 指針の閲覧 】
職員は、患者さまとの情報の共有にも努め、更に患者さまおよびご家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じます。また、患者さま相談窓口を設置し、患者さまおよびご家族からのご意見を医療安全管理に反映していきます。

7.患者さまからの相談対応に関する基本方針

【 患者相談窓口の設置 】
医療に関する患者さまおよびご家族からの苦情や相談等に迅速に対応し、互いの信頼関係の構築および施設の安全対策などの見直しにも活用することを目的に、医療安全推進室に「患者相談窓口」を設置します。

8.説明と同意に関する基本方針

【 説明と同意 】
「説明と同意」の基本方針では、当法人の患者さまの権利と責任の３「あなたは病気・検査・治療等について、よく分かるまで説明を受け、自分の意志でどうするかを選択することができる」とし、患者様に対する十分な説明と同意をもとに医療を提供します。

9.その他医療安全推進に必要な基本方針

【 指針の周知 】
本指針の内容については、院長、医療安全推進室長、医療安全推進委員会等を通じ、全職員へ周知徹底します。なお、本指針は各部門に１部設置します。
【 指針の改訂 】
医療安全推進室は、本指針の定期的な見直しを行うとともに、医療法改正および医療鑑査、その他においても、必要に応じ、改訂を行っていきます。
なお、本指針の改正については、医療安全推進委員会の決定により行います。
【 マニュアルの整備 】
本指針に基づき、安全管理上必要な事項については、運用マニュアルとして指針とは別に作成し、全職員へ周知徹底します。
【 情報の管理 】
安全管理に係わる情報（アクシデント、インシデント報告、患者相談窓口面談記録、その他）については、医療安全推進室にて全て保管・管理を行います。
医療安全推進室は、施錠管理を徹底し、情報が漏洩しないよう努めなければならない。

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